Mai 1999 - n°38
Progrès dans le dépistage
du cancer du col utérin
Un point de presse scientifique, faisant intervenir exclusivement des médecins
spécialisés au niveau européen, a été organisé
le 12 mars à Paris sous l'impulsion de Mr Tabonne, de la société
MICROM France.
Cette réunion scientifique visait à mettre en commun et à
comparer des résultats pour le dépistage du cancer du col de l'utérus,
obtenus d'une part par frottis conventionnel et, d'autre part, grâce à
une nouvelle approche de prélèvement en milieu liquide. Ces nouvelles
techniques sont souvent appelées MONOCOUCHES.
Le frottis conventionnel a permis depuis plus de 50 ans de diminuer régulièrement
de 70 % à 50 % le taux de cancer du col utérin. Le frottis du
col de l'utérus est une méthode de dépistage efficace pour
les lésions précancéreuses et cancéreuses du col.
L'efficacité de la démarche de dépistage implique un suivi
des femmes après le frottis, afin de déceler les faux négatifs
(qui seront découverts ultérieurement) et d'enregistrer les protocoles
thérapeutiques des cas positifs. Dans un frottis, la qualité des
résultats dépend fortement du préleveur. A l'origine, le
dépistage par prélèvement à la spatule d'Ayre était
jugé suffisant par rapport aux buts assignés.
Cette technique implique le respect d'un certain nombre de recommandations :
- le prélèvement doit être effectué à distance
des rapports, en dehors des périodes menstruelles, à distance
de toute thérapeutique locale.
- Il concerne la totalité de l'orifice cervical externe.
- Le matériel prélevé est étalé de façon
uniforme sur une lame puis rapidement fixé.
Cette technique proposée par Papanicolau a démontré, lorsqu'elle
est appliquée systématiquement à l'échelle d'une
population, sa capacité à infléchir significativement la
mortalité par cancer du col. A l'heure actuelle, en France, 80 % des
4 millions de frottis cervicaux annuels sont réalisés avant 50
ans. Au moment où les cancers invasifs atteignent les taux d'incidence
les plus élevés, seulement 20 % des femmes ont des frottis. Le
frottis a une sensibilité de l'ordre de 50 %, cette dernière augmente
avec sa répétition et peut atteindre 90 %. Par contre, le frottis
de dépistage a une bonne spécificité de l'ordre de 98%,
permettant de limiter les surcoûts du dépistage.
Les faux négatifs
L'échantillon cellulaire prélevé par cette méthode
présente des insuffisances.
Le prélèvement conventionnel à la spatule d'ayre dépend
du préleveur et des conditions de prélèvement.
La lame de frottis ne comporte en moyenne que 18% des cellules prélevées
selon la technique conventionnelle. 80% des cellules restant sur l'instrument
de prélèvement sont jetées.
La qualité de réalisation de l'étalement du frottis est
opérateur dépendant. Tout retard à la fixation génère
des artefacts lors de la lecture.
Enfin le faux négatif cytologique peut également résulter
d'un screening inattentif ou d'une mauvaise interprétation des cellules
observées.
Les nouveaux défis
Le cancer du col utérin peut être considéré comme
HPV dépendant. Ce virus produit au niveau cellulaire des remaniements
visibles, lentement progressifs, identifiables par l'examen microscopique. Son
intégration dans le génome humain dans le noyau de la cellule
lui confère la plénitude de son agressivité cancéreuse.
La connaissance de l'histoire naturelle des lésions précancéreuses
du col utérin a déplacé le seuil tolérable d'identification
des lésions, passant de cellules cytologiquement malignes à des
cellules présentant des atypies de plus en plus discrètes dont
on peut suspecter l'infection par le virus HPV.
L'obligation de reconnaître ces lésions débutantes et d'identifier
les stigmates les plus subtils de l'infection par le virus HPV place le pathologiste
responsable en face d'un dilemme : resserrer les mailles du filet de la cytologie
de dépistage puis ultérieurement pouvoir identifier les séquences
virales dans les cellules.
Les nouvelles options
La mise au point de nouvelles méthodes de préparation de l'échantillon
cellulaire avec mise en suspension préalable des cellules recueillies
a pour but de standardiser la procédure pour une préparation homogène
des cellules prélevées.
Le prélèvement des cellules se fait selon les mêmes modalités
que dans la technique classique mais en un seul temps.
Le recueil de l'échantillon se fait avec la Cervex Brush dont la tête
détachée de son mandrin est placée dans un flacon contenant
un liquide conservateur approprié et spécifique.
Le traitement de l'échantillon, au laboratoire, peut être automatique,
semi-automatique ou manuel.
Une partie de l'échantillon cellulaire est utilisé, le reste est
conservé en vue de la réalisation d'explorations complémentaires
en fonction du résultat, et peut également servir pour des travaux
de recherche sur les oncogènes cellulaires.
Dans cette technique, il est possible de concentrer le nombre de cellules en
cas d'échantillon peu cellulaire (ménopause) ou à l'inverse,
de diminuer la densité cellulaire d'un prélèvement trop
abondant.
L'échantillon cellulaire examiné est représentatif de la
population cellulaire recueillie.
Il n'y a plus de manipulation des cellules lors de l'étalement et/ou
de la fixation. Les cellules sont dans un parfait état de conservation
et les lames obtenues, de qualité constante. Il s'agit d'étalement
en couches minces dont les cellules vont bénéficier d'une coloration
régulière.
L'utilisation d'un phase de sédimentation à travers un gradient
de densité réduit la composante inflammatoire sans en modifier
la spécificité, tout en permettant une lecture correcte des cellules
et donc un screening de qualité.
L'automatisation de toute la procédure d'étalement et de coloration
apporte une qualité constante et optimale à la présentation
en une seule couche de cellules : en facilitant leur observation, elle améliore
leur interprétation. Le screening s'en trouve facilité dans l'analyse,
et la lecture moins fastidieuse. La méthode manuelle ou semi-automatique
peut s'adapter à des structures de moyenne importance et ne fait appel
à aucune maintenance.
Le screening des échantillons nécessite une phase d'adaptation
de la part des pathologistes et des cytotechniciennes. Cette méthode
ne peut compenser des connaissances cytologiques insuffisantes.
Cette méthodologie pourra permettre dans un avenir proche d'effectuer
un screening assisté par ordinateur avec possibilité de contrôle
de qualité interne permanent.
Actuellement l'expérience de trois intervenants portant sur plus de 190
000 patientes confirme la fiabilité de la technique, les progrès
apportés dans la qualité des échantillons et l'amélioration
de la lecture cytologique.
La méthode de prélèvement en milieu liquide permet d'augmenter
significativement la sensibilité de la cytologie de dépistage.
Elle diminue le taux des ASCUS, améliore l'identification des lésions
de Bas et Haut grade et réduit considérablement le nombre de frottis
ininterprétables ou à recontrôler.
Seule ombre au tableau, cette méthode a un coût technique qui,
pour l'instant (achat du kit pour chaque patiente), est supérieur à
celui d'un frottis traditionnel. Son utilisation comme alternative au frottis
conventionnel permettrait de réduire la dépense de santé
induite par les frottis refaits lorsqu'ils sont :
- non interprétables
- de mauvaise qualité
- non significatifs
- trop inflammatoires
MICROM France